Le glaucome chronique abîme peu à peu le nerf optique et le champ visuel, le plus souvent quand la pression à l’intérieur de l’œil est trop élevée. Ce qui est perdu ne se répare pas : tout le traitement vise à faire baisser la pression pour ralentir l’évolution. Quand un même œil a un glaucome et une cataracte, les deux peuvent être traités pendant la même opération.
Ce qu’on appelle chirurgie mini-invasive du glaucome
Sous ce nom (MIGS, pour l’anglais minimally invasive glaucoma surgery) on regroupe des interventions moins lourdes que la chirurgie filtrante classique (trabéculectomie, sclérectomie profonde). Elles n’agissent pas toutes de la même façon : certaines améliorent l’évacuation par les voies naturelles de l’œil, d’autres créent une nouvelle voie sous la conjonctive avec une bulle de filtration.
Le Dr Mathieu utilise la première famille : un micro-stent posé dans le trabéculum, sans bulle de filtration. Le geste passe par l’incision déjà faite pour la cataracte et ajoute quelques minutes à l’opération.
Le micro-stent de pontage trabéculaire
Le liquide produit en permanence dans l’œil s’évacue par le trabéculum, un filtre situé dans l’angle entre l’iris et la cornée. Dans le glaucome à angle ouvert, ce filtre résiste trop et la pression monte. Un micro-stent est un tube minuscule, en titane, posé à travers le trabéculum pour court-circuiter cette résistance et rejoindre directement le canal d’évacuation (le canal de Schlemm). Il mesure environ un tiers de millimètre, reste en place définitivement, et ne se voit pas.
Le Dr Mathieu pose ces micro-stents pendant la chirurgie de la cataracte, à la Nouvelle Clinique Bel Air. Deux stents sont posés au cours de la même intervention, après la mise en place de l’implant, par la même incision, sous le contrôle d’un verre qui permet de voir l’angle de l’œil.
Pour qui
- L’indication : une cataracte qu’il faut opérer et, sur le même œil, un glaucome chronique à angle ouvert léger à modéré. C’est l’indication retenue par la Haute Autorité de santé, et la seule prise en charge par l’Assurance maladie.
- L’objectif : réduire le nombre de collyres, et obtenir une baisse de pression un peu plus forte et plus durable que celle de la chirurgie de la cataracte seule.
- Ce que ce n’est pas : la réponse à un glaucome avancé, ni à un glaucome qui reste mal contrôlé malgré un traitement maximal. Dans ces situations, la chirurgie filtrante abaisse davantage la pression et reste le traitement de référence.
- Hors cataracte : la pose seule, sans chirurgie de la cataracte, n’est pas prise en charge en France. La HAS a jugé les données disponibles insuffisantes pour situer ce geste isolé dans la stratégie de traitement.
Ce qu’on peut en attendre, et ce qu’on ne peut pas promettre
La baisse de pression est réelle, mais modeste, et plus faible que celle d’une chirurgie filtrante. La HAS et la Société européenne du glaucome le disent de la même façon : l’intérêt porte surtout sur la réduction du traitement par collyres, avec un meilleur profil de sécurité à court terme que la chirurgie filtrante. La HAS recommande de réserver cette technique aux glaucomes minimes à modérés stabilisés par le traitement médical, chez des patients qui doivent de toute façon être opérés de la cataracte.
Dans l’étude qui a servi de base au remboursement, des patients opérés de la cataracte avec deux micro-stents ont été suivis cinq ans, à côté de patients opérés de la cataracte seule. À cinq ans, environ 57 % des patients porteurs de micro-stents n’avaient repris aucun collyre, contre environ 40 % après cataracte seule. Ces deux groupes n’étaient pas strictement comparables : ces chiffres donnent un ordre de grandeur, pas une preuve de supériorité.
Rien de tout cela ne guérit le glaucome. La pression remonte souvent avec le temps, une partie des patients reprend un traitement, et la surveillance du champ visuel, du nerf optique et de la pression reste indispensable à vie.
Le déroulé et les suites
L’intervention est celle de la cataracte, avec quelques minutes de plus. Anesthésie locale, ambulatoire, et les mêmes suites : collyres antibiotique et anti-inflammatoire, œil un peu rouge, vue qui s’éclaircit en quelques jours.
Un contrôle précoce vérifie la position des stents et surtout la pression, qui peut monter dans les premiers jours et demander un traitement. Si les deux yeux doivent être opérés, les interventions sont espacées d’une à deux semaines.
Les risques
Ils s’ajoutent à ceux de la chirurgie de la cataracte, décrits sur la page correspondante. Propres à la pose du micro-stent :
- Saignement dans l’œil (hyphéma) au moment de la pose : le plus souvent minime et transitoire.
- Élévation de la pression dans les jours qui suivent, qui peut demander un traitement temporaire.
- Stent mal positionné ou bouché : rare. Un micro-stent peut être retiré, mais pas repositionné.
- Échec : la pression ne baisse pas assez, et les collyres, le laser ou une chirurgie filtrante restent nécessaires.
- Perte de cellules de la cornée (endothélium) : elle existe après toute chirurgie intraoculaire. Dans le suivi à cinq ans, elle était du même ordre avec et sans micro-stent.
Questions fréquentes
Est-ce que je pourrai arrêter mes collyres ?
Parfois, pas toujours. C’est l’objectif principal du geste, mais il ne se commande pas : une partie des patients garde ou reprend un traitement. La décision se prend sur la pression et sur l’évolution du champ visuel.
Est-ce que je vais sentir le stent ?
Non. Il est posé à l’intérieur de l’œil, il mesure un tiers de millimètre, il ne se voit pas et ne se sent pas.
Oui, sous les conditions indiquées par le fabricant. La carte de porteur d’implant qui vous est remise après l’opération est à présenter avant tout examen d’imagerie.
Et si ça ne suffit pas ?
Les autres traitements restent possibles : collyres, laser SLT, chirurgie filtrante. Poser un micro-stent ne touche pas la conjonctive, ce qui laisse intacte la possibilité d’une chirurgie filtrante plus tard.
Est-ce remboursé ?
Le micro-stent et l’acte sont pris en charge dans l’indication retenue par la HAS, dans la limite de deux micro-stents par intervention. Comme pour la cataracte, le détail des coûts et d’un éventuel reste à charge vous est donné avant l’opération.
Prendre rendez-vous
Pour une consultation ou une chirurgie. Pensez à apporter votre dossier médical ainsi que vos ordonnances habituelles.